個人情報開示等請求書
内容 当社の情報システムに記録されている個人情報の開示を請求する場合の様式です。請求できる人は、当社の情報システムに記録されている個人情報の本人または法定代理人、当社が認める任意の代理人です。
提出書類
(様式、添付書類)

●保有個人情報開示等請求書

  1. 本人であることを確認できる書類(運転免許証、パスポート、健康保健の被保険者証、年金手帳・証書など)が必要です。なお、写真が貼付されていない書類の場合は、複数提示してください。
  2. 法定代理人が請求される場合は、法定代理人の上記1の書類のほか、その資格を証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)が必要です。
  3. 任意の代理人が請求される場合は、任意の代理人の上記1の書類のほか、その資格を証明する書類(委任状等)と代理人の印鑑証明書が必要です。
  4. 封筒に朱書きで「開示等請求書類在中」とお書き添えの上、郵送ください。
請求書の記載方法や手続きについてわからない点がありましたら、担当窓口にお問い合わせください。
注意事項 ファックス、電子メール、来社による請求はできません。
問い合わせ・提出先 〒285-8586
千葉県印旛郡酒々井町本佐倉415-2
株式会社 広域高速ネット二九六 個人情報管理事務局
受付時間 午前09時00分-午後05時00分
ただし、土・日曜日、祝祭日、年末年始は除きます。